排污许可证申请表
□申领 √换证 □变更
一、申请单位基本情况（申请单位填报）
*单位名称(公章) | XXX有限公司 | ||||||
组织机构代码 | □□□□□□□□-□(□□) | ||||||
中心位置经度 | □□□°□□′□□″ | ||||||
中心位置纬度 | □□°□□′□□″ | ||||||
单位地址 | 佛山市 南海区 狮山镇（街道） XXX工业区 号 | ||||||
联系电话 | XXX | 邮政编码 | XXX | ||||
法定代表人 | XXX | 环保负责人及联系电话 | XXX | ||||
*行业类别 | （按环境影响评价报告书（表）内行业类别填写） | ||||||
排污种类 | 1、废水√； 2、废气√； | ||||||
项目类型 | 1、新建项目□； 2、现有项目√； 3、改、扩建项目□ | ||||||
*新鲜用水量（万吨/年） | 12 | *能源消耗量（万吨标煤/年） | 0.8 | ||||
废水排放量（万吨/年） | 9 | 废气排放量（万标立方米/年） | 1226 | ||||
主要生产工艺 （可附页） | |||||||
注：*指标填报请参考表格后附“服务指南摘要”。
废水治理设施处理能力(吨/日) | 300 |
废水处理工艺 （可附页） | |
废气治理设施处理能力(标立方米/时) | 32000 |
废气处理工艺 （可附页） | |
变更内容及原因 （变更类别填写） | |
其他 |
二、水污染物排放情况（申请单位填报）
排污口数量 | 1 | 自动监测装置数量 | 1 | ||||||
排放去向 | 1、直接进入江河、湖、库等水环境 √2、进入城市下水道（再入江河、湖、库）□ 3、进入城市污水处理厂 □ 4、直接进入污灌农田□ 5、进入地渗或蒸发地 □ 6、进入其他单位□ 7、工业废水集中处理厂□ 8、 其他□ | ||||||||
受纳水体 | XXX水道 | ||||||||
排污口信息 | 排污口 编号 | 排污口 名称 | 是否安装自动监测装置 | 自动监测 污染物种类 | |||||
WS-xxxxx-1 | 是 | 化学需氧量、氨氮、Ph值 | |||||||
年废水排放量限值（万吨/年） | 10 | ||||||||
年度污染物排放量限值（吨/年） | 化学需氧量： 150 氨氮： 20 总镍： 总铬： 其他： | ||||||||
废水排放执行标准 | 《XXX水污染物排放标准》 | ||||||||
污染物名称 | 浓度限值 | 污染物名称 | 浓度限值 | 污染物名称 | 浓度限值 | ||||
化学需氧量 | 80mg/L | ||||||||
氨氮 | 10 mg/L | ||||||||
悬浮物 | 50 mg/L | ||||||||
五日生化需氧量 | 20 mg/L | ||||||||
总磷 | 0.5 mg/L | ||||||||
注：排污口、污染物可附页。
三、大气污染物排放情况（申请单位填报）
排污口数量 | 1 | 自动监测装置数量 | 1 | ||||||||
排污口信息 | 排污口 编号 | 排污口 名称 | 是否安装自 动监测装置 | 自动监测 污染物种类 | |||||||
FQ-xxxxx-1 | 否 | ||||||||||
年废气排放量限值（万标立方米/年） | 1500 | ||||||||||
年度污染物排放量限值（吨/年） | 二氧化硫：300 氮氧化物： 300 VOCs： 颗粒物（烟粉尘）： 50 其他： | ||||||||||
废气排放执行标准 | 《锅炉大气污染物排放标准》 | ||||||||||
污染物名称 | 浓度限值 | 污染物名称 | 浓度限值 | 污染物名称 | 浓度限值 | ||||||
颗粒物 | 30 mg/L | ||||||||||
二氧化硫 | 300 mg/L | ||||||||||
氮氧化物 | 200 mg/L | ||||||||||
注：排污口、污染物可附页。
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